L’entorse de la cheville est la plus fréquente des lésions de traumatologie courante.
Ses conditions de survenue sont extrêmement variées, allant d’un faux pas en montant ou descendant un escalier, à la réception d’un saut.
L’anatomie de la cheville prédispose au mécanisme d’inversion. La torsion de la cheville s’effectue en varus équin, ce qui explique que les entorses soient le plus souvent des entorses externes.
Il faut interroger le blessé à la recherche de signes de gravité :
- craquement ;
- hématome immédiat en oeuf de poule;
- évolution de la douleur en 3 temps (douleur initiale qui diminue secondairement sans totalement disparaître et qui va dans un troisième temps augmenter à nouveau sans atteindre l’intensité initiale) ; l’indolence faisant suite à une douleur initiale intense sans réapparition secondaire des phénomènes douloureux est trompeuse, surtout en milieu sportif.
- ecchymose d’apparition rapide ;
- insomnie la nuit qui suit l’accident.
Le bilan radiographique doit se justifier
Les règles d’Ottawa doivent être utilisées pour décider ou non de la réalisation d’un bilan radiographique. Celui-ci est justifié en cas :
- d’âge inférieur à 18ans ou supérieur à 55ans ;
- d’incapacité à se mettre en appui immédiatement après l’accident ou d’impossibilité à faire 4 pas ;
- de palpation douloureuse de la pointe ou du bord postérieur d’une malléole sur une hauteur de 6 cm à partir de la pointe malléolaire ;
- de palpation douloureuse du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5e métatarsien.
On demande 2clichés de la tibiotarsienne (profil, face en rotation interne de 20) et, en fonction de la clinique, une radiographie du pied de face.
Stades de gravité
Le diagnostic de gravité est essentiellement clinique. On peut définir 3 stades de gravité :
Entorse bénigne
Il existe une souffrance du ligament latéral externe, mais :
- sans craquement, ?dème malléolaire externe en oeuf de poule de constitution immédiate ou douleur lipothymique ;
- sans laxité anormale à l’examen ;
- le varus équin ne réveille pas de douleur vive ;
- l’application des règles d’Ottawa ne nécessite pas la réalisation d’un bilan radiographique.
Entorse de gravité moyenne
Il existe un choc astragalien sans tiroir antéro-postérieur. Le varus équin passif effectué par le médecin réveille une douleur vive.
Entorse grave
L’interrogatoire retrouve toujours les signes de gravité : sensation de déchirure et gonflement immédiat malléolaire externe, douleur syncopale. L’ecchymose est d’apparition rapide et en quelques heures diffuse au pied et sur le segment jambier.
Il existe un choc astragalien net et éventuellement un tiroir antérieur.
Le bilan radiographique montre :
- un arrachement ostéo-périosté au niveau des insertions du ligament latéral externe;
- une perte de la régularité et l’interligne tibio-astragalien.
Le traitement : fonction de la gravité
Le choix thérapeutique est déterminé par le degré de gravité de l’atteinte ligamentaire. Aucun traitement standardisé ne peut être accepté. On peut distinguer 3types de traitement : le traitement fonctionnel, le traitement orthopédique et le traitement chirurgical.
Entorse bénigne
Pendant 48 heures :
- éviter l’appui (utilisation de cannes canadiennes) ;
- surélever le membre blessé jour et nuit ;
- assurer une réfrigération plusieurs fois par jour (vessie de glace ou sac plastique rempli de glaçons) en protégeant la peau par une serviette éponge ;
- limiter l? ‘dème par une contention compressive (Coheban). La réfrigération peut s’effectuer à travers la contention. Il faut demander au blessé d’enlever cette contention compressive après quelques heures, en particulier pour dormir.
Le blessé est revu 3 à 4jours plus tard pour mise en place d’une contention stabilisatrice (Élastoplaste, Coheban) qui doit être conservée 8 à 15jours et qui permet la reprise de l’appui et de l’activité. Toute contention stabilisatrice doit être renouvelée au bout de 8jours car elle se détend et perd alors de son efficacité.
La reprise rapide de l’appui évite l’amyotrophie, favorise la sollicitation proprioceptive et évite le traitement préventif du risque thromboembolique (sauf chez les sujets à risque élevé).
La prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien s’impose en l’absence de contre-indications. La durée de la prescription est de 8 à 10jours.
Entorse grave
Le traitement orthopédique se fait par immobilisation rigide. L’immobilisation est réalisée de façon précoce ou retardée, selon l’absence ou l’existence d’un ?dème.
En cas d? ‘dème, une gouttière postérieure ou une attelle Scotchcast (fig. 3) est mise en place pendant 6 à 8 jours. Pendant cette période, l’appui est interdit (cannes canadiennes), le membre blessé maintenu surélevé et réfrigéré (surtout les 48 premières heures) avec prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien.
En l’absence d? ‘dème ou après sa disparition, une botte de marche est mise en place. On utilise une résine de synthèse qui permet la marche une demi-heure après la pose. Il faut immobiliser la cheville à angle droit avec une très légère éversion, un léger valgus de la cheville afin de détendre le ligament latéral externe et ainsi favoriser sa cicatrisation.
Il faut conseiller au blessé de faire des contractions isométriques plusieurs fois par jour sous plâtre, lui signaler l’interdiction de la conduite automobile. La prévention du risque thromboembolique est systématique chez l’adulte.
Entorses de gravité moyenne
Pour les entorses de gravité moyenne sans arrachement ostéopériosté, on préconise l’immobilisation par résine semi-rigide Soft Cast (fig.4). Ce matériau, facile à utiliser par le médecin au cabinet (pose aisée, ablation sans scie) permet une immobilisation fonctionnelle. La reprise des activités professionnelles est le plus souvent possible, elle est au moins accélérée.
Durée de l’immobilisation
Elle est fondée sur la gravité des lésions:
- 4 semaines, entorse moyenne;
- 6 semaines, entorse avec arrachement osseux ;
- 8 semaines, entorse grave.
Le traitement chirurgical
La sélection des cas chirurgicaux doit être rigoureuse et fondée sur les éléments suivants:
- sujet jeune et sportif;
- existence de signes de gravité;
- clichés dynamiques avec bascule astragalienne supérieure à 20? et tiroir antérieur supérieur à 10 mm.
Rééducation
Les objectifs sont fonction des données cliniques : douleur résiduelle, limitation d’amplitude, déficit moteur, désafférentation proprioceptive.
La rééducation s’impose dans :
- les entorses graves;
- les entorses ayant eu une immobilisation rigide supérieure à 4 semaines ;
- les entorses chez le sportif de compétition ;
- les entorses à répétition.
La prescription doit mentionner le nombre total de séances, le diagnostic lésionnel, le type de rééducation demandé et la fréquence des séances. Il ne faut pas hésiter à contacter le kinésithérapeute afin de préciser les objectifs à atteindre et d’envisager les moyens pour y parvenir.
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